제3기 사회통합 이민자 멘토단 신청서

인적사항	성 명	(한글이름) (영문이름)
사 진	외국인등록번호 (주민등록번호)
	국 적	※ 귀화자는 “한국 (귀화 전 국적)” 으로 기재
	체류지	( )시 ( )구/읍/면 ※ 상세주소 생략
	체류자격 (VISA)	※ 귀화자는 생략		직업 (소속)
	휴대폰			e-mail
한국어 능력 (※ 해당에 ○ 표)	말하기		듣기		쓰기
	최상 / 상 / 중 / 하		최상 / 상 / 중 / 하		최상 / 상 / 중 / 하
자격사항	※ (예시) 사회통합프로그램 종합평가 00점 / TOPIK 5급 등
한국 거주기간	최초 입국연도			총 거주기간
사회통합프로그램 참여 여부	최종 이수단계			참여 연도
	※ 사회통합프로그램에 참여한 적이 없는 경우에는 생략
국내 활동 경력 (수상, 방송, 강의 경력, 외국인 커뮤니티 활동 포함)	※ 대표적인 국내 활동 경력을 5개 내로 기재하고, 자세한 내용은 자기소개서에 작성
개인 유튜브, 팟캐스트 등 1인 방송 운영여부	※ 1인 방송을 운영한다면, 검색할 수 있는 채널명이나 주소를 기재
나는 위에 기재한 사항이 사실과 틀림없음을 서약하고, 제3기 사회통합 이민자 멘토단 지원 신청서를 제출합니다.
o 상기 본인은 제3기 사회통합 이민자 멘토단 활동 및 지원 신청을 위한 개인정보 이용에 동의합니다. * 이용·보유기간 : 제공일로부터 3년(보유기간 경과 시 즉각 폐기) - 개인정보보호법 제15조 및 제24조 의거 * 거부시 불이익 조치 : 개인정보이용제공 동의를 하지 않을 경우 본 신청 불가
신청일자 : 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 인) 법무부 장관 귀하

성 명	(한글이름) (영문이름)	외국인등록번호 (주민등록번호)
자기 소개서
※ 대한민국에 오게 된 사연, 대한민국 사회에 어떻게 적응하고 어떠한 어려움을 겪었으며, 어떤 방법으로 극복했는지 등을 자유롭게 적어 주세요. ※ 좋아하는 취미나 특별히 잘하는 것이 있으면 적어 주세요. ※ 대한민국에서의 경험이나 인상 깊었던 일이 있다면 적어 주세요. ※ 국내 신문, 방송 활동이나 외국인 커뮤니티 활동, 유튜브나 팟캐스트 등 1인 방송 운영경력이 있다면 적어 주세요. ※ 대한민국에서 살면서 가장 중요하다고 느낀 점이 있다면 적어 주세요.
이민자 멘토로서의 포부 / 향후 한국에서 희망하는 활동 계획
※ 사회통합 이민자 멘토로서 이민자나 국민에게 어떤 내용을 얘기하고 싶은지, 또는 어떤 주제나 메시지를 전달하고 싶은지 적어 주세요. ※ 대한민국에서 하고 싶은 일이나 계획이 있다면 적어 주세요.

자기소개서

이민자 멘토단 자격요건 검증 동의서
대상자	성 명
	외국인등록번호 (주민등록번호)	-		국적
				체류자격
	주 소
	연락처
본인은 법무부 제3기 사회통합 이민자 멘토단 신청자로서, 법무부에서 실시하는 외국인등록 정보, 사회통합프로그램 교육경력 및 결격 사유 해당 여부를 확인하기 위한 출입국관리정보시스템과 사회통합정보망 시스템 조회 등 자격요건 검증에 동의합니다.
년 월 일
성 명			(서명 또는 인)
법무부 장관 귀하